中医药在防治疫病方面拥有独特的理论体系和丰富的诊疗经验，流传至今的理法方药体系是中华民族与瘟疫战斗的智慧结晶，如东汉张仲景在对抗伤寒过程中建立的六经辨证体系，清代叶天士、吴鞠通在治疗温病过程中建立的卫气营血和三焦辨证体系等。新中国成立后，中医药作为重要力量参与了流行性乙型脑炎、流行性出血热、非典型性肺炎、新型冠状病毒感染等重大疫病的防治工作，且取得了杰出战绩。现今，新发突发传染病依然是人类健康的重要威胁，中医药宏观调态的方法为快速响应新发突发传染病提供了切实可行的理论与方法。但中医药对疫病的理论认知和诊疗策略相对混乱，这使得在面对新发突发传染病时，不同医家往往在病性等基本概念上无法形成共识。因此，系统梳理中医疫病理论，构建中医疫病诊疗体系，让中医人在疫病的基本概念上形成共识，是中医切实有效防治疫病的理论基石，也是推动中医疫病研究和临床应用的必要举措。
1中医疫病理论体系
1.1 病因——戾气为要
自明代医家吴又可在《温疫论》中明确提出“戾气说”之后，戾气即成为了中医界公认的疫病病因。戾气是一种具有强传染性的致病邪气，属中医外感类致病因素范畴，其多通过口鼻而入侵机体。戾气不同于六淫邪气，是存在于自然界的一种致病物质，类似于现代医学的病原微生物。但戾气的产生和传播与气候环境有着紧密联系，如高温高湿环境有助于疟原虫和乙脑病毒的传播，低温环境有益于新冠病毒的传播等，故风、寒、湿、热等六淫邪气在疫病的发生和发展过程亦扮演着重要角色，且在吴又可之前，六淫邪气是中医界认为的疫病主流病因。因此从目前公认的视角看，疫病之病因，以戾气为必要因素，无戾气则不为疫病。但戾气亦常夹杂六淫邪气而共同致病，六淫对戾气的产生和传播，以及对疫病的发病特征均有着重要影响。
1.2 病机——寒温为轴
从戾嗜（病原微生物对外环境温度、湿度等理化因素的亲嗜性）的角度可将戾气分类四类，即寒、温、寒湿、湿温，其中寒湿是寒夹湿的特殊情况，湿温是温夹湿的特殊情况。因此，我们主要从寒热两端阐述疫病的病机传变规律。戾气侵袭机体，黏膜为主要受邪部位，即机体的呼吸道黏膜、消化道黏膜、皮肤黏膜等。黏膜受邪之初，皆为表证。对此，我们需改变传统固有观念，即不能以空间部位的表里来分辨表证和里证，而需要结合患者的临床表现来确定。一般情况下，凡与外界能直接接触的黏膜部位，皆属于“表”的范畴，所发病证一般也属于表证。
如图 1所示，寒疫以伤阳为主线。戾气侵袭黏膜，首先发为表寒证，若发于皮肤黏膜，则发为风寒表证，其类似于伤寒太阳经证；若发于消化道和呼吸道黏膜，则多夹湿，发为寒湿郁肺或寒湿碍脾证。表寒证继续进展，若阳气充盛，则寒邪入里化热而发为里热证，类似于伤寒阳明经证；若表阳不足，里阳会与表邪抗争于半表半里之界，则发为寒热错杂证，类似于伤寒少阳证；若表阳不足，里阳亦不足以抗邪，则表寒内传而发为里寒证，类似于伤寒三阴证。少阳证在发展的过程中，若寒胜则亦可进展为里寒证；若热胜则可转归为里热证，类似于伤寒阳明腑证或厥阴热证。另外，对于夹湿者，湿邪搏结气分，滞塞三焦，若与寒相杂则更伤阳气；若与热相搏，则更加容易化热而成为湿热邪气，导致疾病缠绵难解。
如图 1所示，温疫以伤阴为主线。戾气侵袭黏膜，首先发为表热证，若发于皮肤黏膜和呼吸道黏膜，则发为邪犯肺卫证，其类似于温病卫分证；随着热势的增加，则可进一步发展为气分证。若发于消化道和呼吸道黏膜，尤其是消化道黏膜，则多夹湿，可发为上焦湿热证或中焦湿热证。表热证继续进展，邪气与里阳相搏，则热邪可搏结血分，发为里热证，轻者为温病营分证，重者为温病血分证。另外，对于夹湿者，湿邪可与热相搏，滞塞三焦，使热邪更加缠绵难解。
此外，在寒疫的发病过程中，由于机体阳盛等原因，寒邪会出现完全化热的情况。其完全化热后则与温疫途径并轨，如伤寒阳明经证与温病气分证相似，伤寒厥阴热证与温病血分证相似等。同理，在温疫的发病过程中，亦可因失治、误治等原因而出现寒证，其转寒后则与寒疫途径并轨，如热迫血出导致的四逆现象与伤寒少阴寒证相似，过用寒凉导致的温邪“冰伏”现象与伤寒少阳证类似等。因此，戾气致病，其要在乎发病初期，后期因患者体质禀赋、药物干预等诸多因素的影响，寒温两途多有交叉。
1.3 辨识——四维定性
不同寒温属性的戾气侵袭有着不同的病机传变路径。因此，对于某一种新发突发疫病，需首先辨析其寒热属性。可依据“四维定性”法则来判定。①四诊合参：通过患者全病程的临床表现，尤其是发病初期的临床表现，来判断疫病的属性（寒、热、燥、湿等），切不可仅凭刻下表现而武断决定。②气候地理：结合气候、地理特征等外环境来判断疫病的寒热、燥湿属性，因为外环境状态会影响患者的临床表现。③体质判定：结合患者的内环境状态来判断疫病的寒热、燥湿属性，因为患者的体质、禀赋等内环境因素亦会影响临床表现。④戾嗜定性：通过戾嗜来判断疫病的寒热、燥湿属性，戾嗜是戾气的客观参数，其在判定疫病属性的过程发挥着重要作用，甚至是决定性作用。例如乙脑病毒、疟原虫等病原微生物喜嗜高温，因此这类传染病多属温疫或湿瘟。
在“四维定性”中，“戾嗜”属于病因层面的判定参数，亦是唯一客观且相对稳定的参数，因为“戾嗜”不会随内外环境状态、临床症状等因素的变化而变化。因此在“四维定性”法则中，戾嗜定性是主线，患者全病程的临床表现是抓手，同时充分结合内外环境特征，以敲定新发疫病的寒热属性。疫病寒热属性的判定是明晰疾病发展路径的关键，更是确定治疗原则、初治手法、预防手段的关键。
2中医疫病诊疗策略
在明晰疫病的病因、病机、辨识等基本概念后，即可以“态靶辨治”为指导原则，从宏观上构建疫病的“分类-分期-分证”诊疗体系。其中“分类”是疫病寒热属性辨识的结果，“分期”则需根据疫病的病程进行划分，“分证”是对分期的细化和具体化。此外“分期”的过程亦是提炼疫病各期核心病机（态）的过程。明确各期之“态”，即可拟定调态方来扭转患者紊乱的内环境，同时截断疾病向前发展的趋势。在调态的同时，还可结合患者的症状表现和异常指标来选择靶药，态靶同调，以冀在扭转疾病状态和态势的同时，快速解除患者的症状、改善异常的理化指标。
2.1 分类
如图 2所示，以疫病的寒热属性为依据，可将其分为寒疫、温疫、湿瘟、寒湿疫四类。此外，还有一类疫病属于伏气发病范畴，即素有伏邪在体内，因感染戾气而外发。发病初期即内外同病，有时伏邪外发的证候表现甚至可以掩盖戾气外袭的证候特征而完全表现为里热证。我们将这类特殊的疫病称为杂疫，发病初期即需表里同解，甚至清透里热。因此，从分类的角度可以将疫病分为寒疫、温疫、寒湿疫、湿瘟、杂疫五类。
2.2 分期
如图 2所示，在分类的基础上，根据疫病的自然病程和病机演变规律，可从中医角度对其分期，并抽提总结各期的核心病机。寒疫、寒湿疫、温疫、湿瘟为新感疫病，其感邪即发，共性发病过程为病邪由表入里，再由里出表，故可将其自然病程分为“初期-盛期-极期-复期”四个阶段。杂疫属于伏气瘟疫，其为外邪引动伏邪，感邪后即发为里证，经治疗后可由里出表，故可以将其自然病程分为“盛期-极期-复期”三个阶段。但不管是新感瘟疫，还是伏气瘟疫，其在各期的核心病机是相似的，分别为：①初期：即表证期，病位在黏膜，可见恶寒、发热、身痛（重）、咳嗽、呕恶、汗出或无汗等表郁征象。②盛期：即热盛期，病位在脏腑或气营，可见高热、口渴、烦躁、大便秘结等表里热盛之象。③极期：即内闭外脱期，病位在五脏六腑、奇恒之腑、营血之分，可见肢冷汗出、神昏谵语、呼吸喘促、脉微欲绝等内闭外脱征象。④复期：即正复邪退期，此期病位又退回黏膜或气血，然亏损之阴阳、消耗之气血、损伤之脏腑、残余之邪气，皆需从杂病视角辨证论治，谨防余邪伏留，转为脏腑风湿、伏气温病等伏邪类慢病。
2.3 分证
各类疫病虽然整体遵循“初期-盛期-极期-复期”的自然传变规律，在各期亦有相似的核心病机。但由于疫病属性和病位的不同，其在各期的具体病位和证候特征不尽相同。对此，如图 2、表 1所示，我们以流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、肠伤寒、新冠病毒感染、流行性腮腺炎分别作为寒疫、温疫、湿瘟、寒湿疫、杂疫这五类疫病的代表性疾病，进行具体的分证探讨。
寒疫以流行性出血热为代表。初期：在此期的极早阶段，寒毒戾气裹束太阳，常发为寒毒郁表证，治以麻黄汤、葛根汤等；后期由于毒盛阳郁，大部分患者会因表寒化热而出现表寒郁热证，治以越婢汤、柴胡汤类方、柴葛解肌汤等。盛期：此期热邪隆盛，充斥气营，多发为气营两燔证，以高热和皮下出血为特征性表现，治以白虎汤类方、清瘟败毒饮等。极期：此期邪气内传，肠腑、膀胱、血络皆因实而闭，多发为阳明腑实证和膀胱蓄血证，以少尿和膀胱出血为特征性表现，治以承气汤类方、桃核承气汤、抵当汤、猪苓汤等；内闭甚者则发为热厥气脱证，表现为神昏谵语、四肢凉、胸腹热等，治以四逆散、解毒活血汤合四逆辈、生脉饮等；更甚者，气血阴阳因闭而脱，发为元气外脱证，表现为手撒肢冷、面唇青紫等，治以四逆汤、通脉四逆汤、参附汤等。复期：此期邪气渐退、正气渐复，可根据邪正权重和症状表现，从杂病法论治，予理中丸、金匮肾气丸、真武汤、六味地黄丸、左归丸等处方。
温疫以流行性脑脊髓膜炎为代表。初期：此期温毒戾气从口鼻而入，郁阻肺卫，或从卫化热入气，常表现为卫气同病证，可据症予桑菊饮、银翘散、麻杏石甘汤等。盛期：此期气分热毒搏入营血，损伤血络，常表现为气营两燔证，甚则热入营血而动血耗血，可据症予以白虎汤类方、清瘟败毒饮、升降散、清营汤、犀角地黄汤、承气汤类方等。极期：此期热盛邪实而使营血内闭，常表现为热闭心包证，治以凉开三宝等；甚者阴液内竭而使阳气外脱，治以四逆汤、通脉四逆汤、参附汤、生脉饮等。复期：此期邪热虽退，但肝肾之阴大伤，或邪伏阴分，可据症予以三甲复脉汤、青蒿鳖甲汤等。
湿瘟以肠伤寒为代表。初期：此期湿热戾气从口鼻而入，盘踞膜原，居半表半里，有热重、湿重之分，热重者予连朴饮、甘露消毒丹等；湿重予达原饮、三仁汤等。盛期：此期邪气以脾胃为中心表里分传，侵犯三焦，归于阳明，故多表现为里热炽盛证，可根据症状予以白虎汤、三消饮等处方。极期：此期湿热胶结不解，上蒙心包，下闭肠腑，可据症予以菖蒲郁金汤、凉开三宝、苏合香丸等。内闭甚者可因闭而脱，热厥气脱者，可予解毒活血汤合四逆辈、生脉饮等；元气外脱者，可予四逆汤、通脉四逆汤、参附汤等。复期：此期湿热余邪未尽，或湿从寒化而出现阳虚湿阻之象，可据症予以芍药汤、清燥养营汤、薛氏五叶芦根汤、扶阳逐湿汤等。
寒湿疫以新型冠状病毒感染为代表。初期：此期寒湿戾气侵袭膜原，郁阻肺脾，常发为寒湿郁肺证，但在临床表现上有寒重、湿重，以及化热之异，可据症予以散寒化湿方、圣散子方、防风通圣散等。盛期：此期寒湿邪气入里，酿湿成痰，凝血成瘀，湿痰瘀血闭阻肺气，或夹有肺热，或夹有腑实，常发为疫毒闭肺证，治以子龙宣白承气汤等。极期：此期患者肺壅腑实，甚者宗气上脱而发为喘脱危症，治以破格子龙宣白承气汤合凉开三宝、苏合香丸等。复期：此期余邪未尽，正气尚虚，重在调理肺脾、益气养阴、清除余邪，可据症予以六君子汤、竹叶石膏汤、芪麦肺络平、痒咳散等。
杂疫病种繁多，因有伏邪潜藏，故该类疫病往往不经初期表证阶段而径入盛期，本文以大头瘟（流行性腮腺炎）为代表。盛期：该病因天行邪毒侵犯三阳经络而发病，发病即见头面焮红肿痛、发热等里热或表里俱热征象，可予普及消毒饮、升降散等处方内服，予三黄二香散外敷。极期：极少部分患者可因治疗不及时而使邪毒搏结，内陷营血，热闭心包，可据症予以清营汤、凉开三宝等。复期：此期可据症而参考以上各类疫病在恢复期的治法方药。
3总结
综上所述，通过对疫病病因、病机、辨识等基本概念的梳理，勾勒出了中医疫病理论框架。同时，以态靶辨治为总则，从“分类-分期-分证”的视角初步构建了中医疫病诊疗体系。首先从“分类”层面将疫病分为寒疫、温疫、寒湿疫、湿瘟、杂疫五大类。然后根据疫病的整体病程，将其分为“初期-盛期-极期-复期”四个阶段：初期为表证期，病位在黏膜；盛期为热盛期，病位在脏腑或气营；极期为内闭外脱期，病位在五脏六腑、奇恒之腑或营血之分；复期为正复邪退期，病位又退回黏膜或气血。最后在分期的基础上，结合各类疫病在不同阶段的证候特征，以五类本底疾病为示范，对各期进行了分证探讨。基于以上中医疫病诊疗体系，即可明确中医疫病的基本概念和基本诊疗策略，进而以不变应万变，积极应对各类新发突发传染病，并快速构建出针对某一新发突发传染病的诊疗方案。
作者简介
仝小林，1956年生，中国科学院院士，国家中西医结合医学中心主任，中国中医科学院广安门医院代谢病研究所所长。长期致力于中医药传承与创新研究，在既往病证结合（西医打靶中医辨证）基础上，首次提出“态靶辨治”，构建了现代中医诊疗体系及现代本草体系，实现中医既调态又打靶、态靶同调的历史性突破。针对重大代谢性疾病，建立了以“核心病机-分类分期分证-糖络并治”为框架的现代糖尿病中医诊疗体系，研发了针对糖尿病不同阶段的有效治疗方药，取得了多代谢紊乱一体化治疗的中医药循证证据，系列成果被纳入系列国际、国内中医专病指南，获何梁何利科学技术进步奖、国家科技进步二等奖2项。针对影响中医药疗效的关键因素——方药剂量，他创建中医方药量效学科，构建了以随症施量和剂量阈为核心的方药量效理论框架，为安全有效合理用量提供了理论和循证证据，填补了中医量效研究的空白，显著提高了急危重症疗效。荣获中宣部等授予的全国“最美科技工作者”，人社部等授予的“全国创新争先奖奖章”，中共中央等授予“全国抗击新冠肺炎疫情先进个人”，国家中医药管理局、教育部等授予的“中医药高等学校教学名师”等荣誉称号。
引用本文
杨映映, 罗金丽, 李青伟, 等. 现代中医疫病诊疗体系的构建[J]. 南京中医药大学学报, 2025, 41(11): 1407-1413.
图文编辑：郭小燕
责任编辑：叶亮
审核：董宇 周红光
